Il pontic a conformazione ovoidale in protesi implantare

NumeriUno, 6: 6-7, 2009

INTRODUZIONE

L’implantologia dentaria rappresenta ormai una valida alternativa alla protesi tradizionale a supporto dentale, spesso l’unica se si vuole riabilitare in modo inamovibile e non vi sono pilastri dentari in numero e distribuzione sufficiente. Senza dimenticare poi che sempre più spesso, anche in edentulie intercalate, si cerca di conservare gli elementi naturali indenni, evitando il limaggio, con l’inserimento nelle aree edentule contigue di fixture. Da anni è dimostrata la validità clinica della sostituzione di denti naturali con l’implantologia osteointegrata (1,2). La sfida degli ultimi anni è rappresentata dal mimetizzare la protesi su impianti tra i denti naturali nelle zone estetiche. La perdita di denti naturali può avvenire per motivi parodontali, endodontici o traumatici; in tutti i casi si può avere riassorbimento osseo, e con esso la perdita della normale architettura gengivale.

È possibile ottenere una predicibilità del risultato estetico finale attraverso delle procedure chirurgiche le quali prevedono una prima fase di ricostruzione della componente ossea alterata, da realizzarsi durante la chirurgia implantare o prima dell’inserimento dell’impianto stesso (3,4), ed una successiva ricostruzione dei tessuti molli perimplantari attraverso innesti di tessuto connettivale sub-epiteliali (5).

In alternativa alle tecniche di parodontologia è possibile la ricostruzione osteomucosa preprotesica attraverso l’uso della estrusione ortodontica (6), o con osteodistrazione (7).

I difetti della cresta alveolare vengono suddivisi in tre classi (8): 
 

• Classe I: difetto vestibolo-palatale dei tessuti con normale dimensione apico-coronale della cresta;
• Classe II: difetto apico-coronale dei tessuti con normale ampiezza vestibolo-palatale della cresta;
• Classe III: difetto combinato vestibolo-palatale e apico-coronale con perdita della normale altezza ed ampiezza della cresta.

Tra le procedure di aumento crestale, utilizzando i tessuti molli prima di riabilitare con protesi fissa a ponte, si annoverano diverse tecniche:
 

1. innesto libero a spessore totale o innesto inlay, proposto da Seibert (9) che utilizza il palato come area di donazione. Ha come svantaggio la presenza di due siti chirurgici, una differenza del colore della mucosa, un alto rischio di necrosi dell’innesto (10,11);
2. innesto di tessuto connettivo subepiteliale libero impiantato in un tunnel preparato nella mucosa che riveste il difetto, proposto da Langer e Calagna (12) e modificato da Garber e Rosenberg (13) appropriato per trattare difetti di Classe I, II e III. Il rischio di necrosi è piccolo, il volume di tessuto che fornisce è discreto, non ci sono problemi di alterazioni cromatiche;
3. tecnica Roll, descritta la prima volta da Abrams (14,15) nel 1971, nasceva per consentire al chirurgo di aumentare il tessuto apicalmente e vestibolarmente rispetto all’area cervicale degli elementi pontic, dando all’area ricevente l’aspetto di una normale interfaccia dente-gengiva.

Tale procedura si usa nel trattamento di deformità di Classe I da piccola a moderata. Una concavità vestibolo-palatale (Classe I) della cresta può essere trasformata in una convessità che assomiglia all’eminenza creata dalle radici dei denti adiacenti. Con l’avvento dell’implantologia questa tecnica (16) è stata acquisita al fine di incrementare la quota di tessuto molle perimplantare in senso vestibolo-linguale in quelle situazioni di difetti mucosi moderati, all’atto della scopertura degli impianti two step. Nel 1992 Scharf e Tarnow (17) furono tra i primi a proporre il Roll-flap modificato come variante alla tecnica proposta da Abrams. In pratica la tecnica originale prevedeva una incisione palatale a spessore parziale, il ribaltamento del lembo precedentemente disepitelizzato e successivamente arrotolato all’interno di una tasca creata a spessore parziale, sovra-periostea alla cresta ossea vestibolare, lasciando il periostio palatale esposto, con l’effetto di creare una sorta di “rampa palatina”.

Il Roll-flap modificato (18) apporta una maggiore quantità di tessuto connettivale da arrotolare perché, a partire dall’incisione palatale, va a prelevare, sempre a spessore parziale, una ulteriore quota di connettivo sotto forma di peduncolo più apicalmente all’incisione palatale, lasciando a copertura del periostio palatale una quota di gengiva e connettivo palatini.

Come vantaggio vi è:

1. lo scarso rischio di necrosi dell’innesto, considerando l’abbondante apporto ematico che proviene dal peduncolo e dal sito ricevente;
2. un unico sito chirurgico;
3. assenza di alterazioni cromatiche.

Lo svantaggio di questa tecnica sta nel fatto che il volume di tessuto di cui si dispone è limitato19. Riccorriamo frequentemente a tale procedura, quando disponiamo di piccoli difetti vestibolo-palatali della cresta trattata con impianti con o senza G. B. R. Inoltre anche nelle regioni di elementi pontic pratichiamo il roll modificato. Se invece il difetto è apico-coronale dopo tale procedura, comprimiamo con gli elementi pontic opportunamente conformati in maniera ovoidale, creando l’effetto illusorio della presenza di papille interdentarie anche dove ci sono solo elementi intermedi di ponti.

MATERIALI E METODI

CASO CLINICO

La paziente M.M. di anni 41 giunse alla nostra osservazione riferendo dolenza al lato superiore sx. Al controllo radiografico mostrava una frattura di un 2.5 che risultava pilastro intermedio di un ponte che andava da 2.3-2-7 e sul 2.5 c’era un perno moncone (Figura 12). Dopo estrazione del 2.5, usammo un provvisorio da 2.3 a 2.7, consapevoli di avere una travata troppo estesa. Ciò ci servì nella fase di integrazione dei due impianti in posizione 2.4 e 2.6 che furono inseriti a 4 settimane dall’estrazione visto che i siti osteotomici erano contigui a quello estrattivo. Inserimmo nel sito 2.4 un impianto Global SW-MA 4,3X13 mm e nel sito 2.6 un Global SW-MA4.8X13 mm (Figure13 e 14).

Essendo siti edentuli da molti anni trovammo osso di qualità eccellente e decidemmo di fare un carico anticipato a sei settimane dall’inserimento. Utilizzando come procedura di riapertura il Roll-flap19 spostammo un lembo epitelio-connettivale, verso l’area vestibolare agli impianti al fine di simulare la sporgenza radicolare. Nella stessa seduta si prese una impronta in (ESPE Impregum) utilizzando i transfert da impronta SW-MA (U-TRA-380-22 su 2.4 e U-TRA-430-22 su 2.6), si applicarono gli healing abutment a profilo anatomico con piattaforma sottodimensionata (Figura 17), al fine di praticare da subito il Platform-Switching, quindi sul 2.4 (U-TMGA-380-22-3) e sul 26 (U-TMGA-430-22-3). A sole 48 ore fu pronto un provvisorio in resina composita (GC unifast trad) che era separato da quello su 1.3 e 2.7. Il provvisorio fu realizzato usando i pilastrini di cui viene dotato il Global come fixture mounting, percui si potè eseguire anche con essi un sottodimensionamento della piattaforme, avvitare il provvisorio limitando i costi visto che tali piastrini sono monouso e forniti a costo zero (Figure 15 e 16). Praticammo poi la nostra solita tecnica sull’elemento pontic 2.5, ossia si applicarono quantità crescenti di un composito flow fino ad ottenere una conformazione ad uovo del dente. Ogni sette giorni la paziente tornava per un piccolo incremento del pontic, fino a che fu soddisfacente.

Si attesero tre mesi affinché migliorasse il profilo papillare tra i pilastri implantari e quelli dentari. Solo allora si procedette alla impronta definitiva, e alla consegna del manufatto protesico che si compose di elementi singoli oro-ceramica su 2.3 e 2.7, di una travata di ponte da 2.4 a 2.6 applicata su pilastri SW-MA (U-MDPC-380-22/2) sul 2.4 e SW-MA (U-MDPC-430-22/2), serrati a 20N/cmq (Figure17, 18 e 19)

DISCUSSIONE

Questo nostro lavoro vuole solo presentare alcuni casi clinici routinari, in cui si propone da un lato una metodica pre-protesica finalizzata a meglio integrare i nostri lavori implantoprotesici nel cavo orale dei pazienti, dall’altro un metodo ormai consolidato che è quello di spingere i tessuti molli guidandoli con il provvisorio sia esso su denti che su impianti.

Tutto questo viene semplificato se si adotta un lavoro di squadra che comprende chirurgo, protesista, igienista, odontotecnici, aiutati anche dalla versatilità dell’impianto Global dotato di un fixture-mounting che può essere tranquillamente usato come pilastro provvisorio tranne nei casi in cui il tragitto trasmucoso implantare è così profondo da richiedere pilastri più lunghi. In questi casi la Sweden & Martina dispone di un suo pilastro provvisorio.

La metodica indicata non vuole però sostituirsi alle procedure ricostruttive più avanzate che sempre andrebbero praticate nei casi di grosse atrofie crestali21, dove non è più possibile praticare l’implantologia se non dopo la rigenerazione ossea guidata o gli incrementi dei tessuti molli previo innesti connettivali.

Riteniamo che nell’epoca dell’esasperazione dell’estetica, chi pratica ricostruzioni implantoprotesiche, deve disporre di tutte le armi necessarie a ottenere il successo finale che non è più solo il risultato dell’osteointegrazione come agli albori della tecnica, ma anche integrazione estetica dei manufatti.

L’impianto Global si è dimostrato ideale in ogni situazione in cui si prediligeva l’estetica, sia per le cose dette, che per le caratteristiche micro-macroscopiche delle fixture, che con la micro-grooving coronale completa la serie di piccoli particolari che fanno la differenza e migliorano l’integrazione dal punto di vista osseo e mucoso.

Bibliografia

1. Branemark P.I., Breine U., Adell R., et al.  Intraosseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies.  Scand J Plast Reconstr Surg 1969 ; 3 : 81-100
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3. Buser D., Dula K., Belser U., Hirt H-P., Berthold H.  Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. 1. Surgical procedures in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13: 29-45
4. Jovanovic SA., Nevins M. Bone formation utilizing titanium-reinforced barrier membranes. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15: 57-69
5. Potashnick S. Soft tissue modelling for the esthetic single-tooth implant restoration. J Esthet Dent 1998; 10: 121-131
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7. Oda T., Sawaki Y., Ueda M. Experimental alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using a simple device that permits secondary implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 2000; 15: 95-102
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